Cours du 1er octobre 2009

[Epistémologie : étude des sciences]

Faire un bref parcours des différentes façons dont on a essayé jusqu’à présent de soigner les gens sur le plan psychologique et psychiatrique ; comment les soigne-t-on ? La façon dont on les approche, dont on les aborde, dépendent de la théorie qu’on applique. La théorie répond toujours à la question de « qu’est ce que la cause de la maladie » ? Selon qu’on se réfère à telle ou telle théorie, on va proposer des soins, des modalités au patient, qui peuvent être différentes les unes des autres.
Il y a eu une période où on considérait que les fous perturbaient l’ordre social, donc on les enfermait au même titre qu’on enfermait les brigands, bandits et autres délinquants, et même les contagieux (lépreux et autres). Avec l’humanisme (Rousseau), il y a eu un soucis de respect de l’humain, de la dimension humaine. La première approche a été, avec Pinel et son premier infirmier, de libérer les fous de leurs chaînes. Mais s’il les a libérés de leurs chaînes, il les a enfermé dans les hôpitaux psychiatriques. C’est l’approche scientifique médicale du fou. Il est enfermé dans l’hôpital pour pouvoir être observé comme les autres malades. La clinique médicale se fonde sur l’observation du sujet, c’est un aspect objectivant.
A partir de là, sont nées les classifications des maladies mentales (parano, schizophrénie, etc.). Les causes de la maladie vont constituer les grands courants de la psychiatrie, les grandes façons de prendre en charge les maladies mentales :

– perspective organisiste (modèle anatomo-pathologique ; anatomo-clinique) : si on est fou, c’est qu’on est malade ; on ne sait pas où est la maladie mais il y en a une (p.ex. paralyse générale due à la siphilys qui provoque des troubles psychiatriques graves sur la fin de la maladie ; on suggère alors que les autres troubles psychiatriques doivent trouver leur origine dans un germe, une maladie). Beaucoup de manifestations de la folie sont dues à une substance toxique (alcool, drogues) ou à une maladie infectieuse, lésions cérébrales, dégénérescence (vieillissement), etc.

- Modèle biologique et invention des premiers médicaments neuroleptiques ou antipsychotiques (psychose = folie). Vers les années 1950, on a découvert qu’un médicament avait un effet sur le traitement des psychoses ; donc en jouant sur la biochimie du cerveau. Mais là, on ne règle pas la cause de la maladie mentale et on lui donnait une approche pervertie : on approche le sujet uniquement en terme de médicaments (échanges chimiques du cerveau anormaux, donc médicament, et tout le reste du sujet, son histoire, est mis de côté).

- Théorie psychologique organisiste : théories cognitivistes basées sur les théories comportementalistes. Elles étudient le comportement des gens et ensuite l’imagerie cérébrale (IRM, scanner) pour voir une corrélation entre le comportement du sujet et ce qu’on observe dans son cerveau. Elle va étudier en particulier la façon dont on apprend les choses, c'est-à-dire l’acquisition des connaissances, l’organisation du savoir, le traitement de l’information ; c'est-à-dire comment toute sles informations qu’on reçoit et qui proviennent de l’environnement ou de notre propre corps sont traitées par le cerveau du sujet. Il faut montrer comment le sujet est capable d’acquérir les informations puis de les utiliser et on va vouloir voir la trace de ces informations mentales dans l’imagerie cérébrale. On cherche un lien direct de cause à effet entre ce qui se passe dans le cerveau (chimie et électricité ; neuromédiateurs des synapses) et les réactions du sujet et ses performances.

- Perspective psycho-génétique : recherche de l’origine des causes des troubles dans la psyché. On a une maladie mentale pure. Le terme maladie mentale trouve toute sa légitimité dans la psychogénétique. Cette perspective est née avec des psychiatres organisistes qui ont évolé dans leurs théories (Bleuer ; inventeur du terme « schizophrénie », cassure de l’esprit, appelée au départ « démence précoce »). Cette cassure avait au départ été étudée à partir des blessures physiques du cerveau (blessures de guerre où le cerveau est touché, p.ex.). On avait constaté que selon les zones du cerveau touché, les effets étaient différents (pertes de la parole, de motricité, de compréhension). On a transporté cette idée de la cassure de l’organe du cerveau au psychique. La première manifestation de la schizophrénie est que son esprit est brisé, sa capacité de penser est atteinte. Il n’est plus capable de penser « normalement ». On n’est pas encore tout à fait fixé sur cette maladie mentale. Il pourrait y avoir un déterminisme génétique. Même Bleuer parlait « des » schizophrénies et pas « la » schizophrénie car il pensait que cela regroupait plusieurs maladies différentes. Ce que disent les généticiens, c’est que le déterminisme génétique n’existe pas en soi : même si on porte un gène d’une maladie, on ne la déclanchera pas spécialement. Il faut « le » gène et l’environnement favorisant le développement de la maladie. Le symptôme de la schizophrénie, c’est la dissociation, la séparation du psychisime en deux morceaux qui s’exprime par des actes qui ne s’expliquent pas (phrases pas terminées, rires ou pleurs sans raison, …) Son activité associative des idées est brisée : c’est la dissociation. Un autre symptôme prépondérant de la schizophrénie décrit par Bleuer, c’est l’autisme, qui est un retrait du sujet dans son monde, coupant le contact avec le monde extérieur. Le terme « autisme » a été inventé par Bleuer et Freud ; c’est une contraction de « auto-érotisme ». Bleuer n’acceptait pas trop la question de la sexualité développée par Freud et il a transformé « auto-érotisme » en « autisme ». Toute ces descriptions de la schizophrénie ajoute une causalité psychique à coté de la causalité organique. L’appareil psychique ne peut pas se réduire à la masse organique du cerveau.

- La philosophie : perspective « existencialophénoménologique ». Une des caractérisque de l’humanité est de donner un sens et une signification à sa vie. Certains philosophes ont mis en place une psychopathologie basée sur l’histoire des individus. (Isenguère a pu décrire la schizophrénie et des états maniaques : essayer de cerner le vécu authentique d’un schizophrène ; essayer de rentrer dans sa tête et dans sa peau). Ce grand courant a eu des effets sur la pratique psychiatrique : il a permis un changement dans la relation au malade : on a finalement restitué la parole au malade, lui permettant de s’exprimer. Avant, il était objectivé : on l’observait sans l’écouter. Ce courant est différent du travail de Freud : Freud va travailler sur le conscient et l’insconcient, le refoulement. La démarche existencialo va se baser uniquement sur le conscient.

- Approche psychosociologique : heure de gloire post-soixanthuitarde au bon vieux temps de l’anti-psychiatrie où l’on dénonçait l’aspect ségrégatif de la psychiatrie vis-à-vis des fous dont on fait des gens hors-norme donc à mettre hors de la société. Le courant anti-psychiatrique disait que la folie est fabriquée par la société et par les préjugés moraux et ségrégatifs de la société : c’est le social qui est déterminant. Ce courant s’est beaucoup développé en Angleterre, en Italie, et la psychiatrie communautaire en France. La causalité de la maladie est la répression sociale : il suffit de vivre dans des conditions existentielles plus souples, plus agréables, entourés de gens qui veulent votre guérison. On créait des communautés thérapeutiques pour vivre en groupe avec d’autres règles, disant que les manifestations de la maladie vont disparaître. Les malades vivent entre-eux et s’auto-gèrent : il y a juste une équipe médicale comme référent. Ces communautés ont déterminé que ce sont les milieux familiaux qui sont l’étiologie des psychoses. La famille est conçue comme le lieu d’émission et de circulation de messages contradictoires dont le malade exprime le paradoxe dont le malade assure la cohésion familiale. Le courant des thérapies familiale perdure aujourd’hui. Pour devenir schizophrène, il fallait que la maman ou le papa dise des choses contradictoire sur le plan affectif : l’enfant devient alors schizophrène (p.ex. : je t’aime mais je te repousse) par le « double lien » ou la « double contrainte ». (l’effort pour rendre l’autre fou) Le patient désigné par la famille permettait la cohésion de la famille ; la famille fondant sa cohésion sur le membre malade. La guérison du malade entraîne une menace sur toute la famille. (maud manogny) Cette perspective psychosociologique avait déjà ses origines bien avant 68, dès le début de la psychiatrie avec Esquirole qui considérait que de mettre le fou à l’abris dans une maison, un asile, avait déjà un effet sur les manifestations de sa maladie. Les psychiatres du XXème siècle ont continué ce système avec la thérapie institutionnelle (création des grands asiles).

- Courant socio-idéologique qui amène a examiner les facteurs culturels d’un individu (ethnopsychiatrie). Des anthropologues américains qui étaient la plupart du temps également psychanalystes sont parti vérifier dans le monde si le complexe d’Œdipe et l’inconscient fonctionnaient dans toute sles sociétés. Ils ont touvé des points communs et des points différents. P.ex., l’interdit de l’insceste se retrouve dans toutes les sociétés. Toutes les sociétés humaines se construisent sur des interdits basés sur la sexualité. Les groupes humains assurent leur cohésion sur des interdits, des limitations de jouissance. Mais l’organisation peut différer selon les sociétés : les échanges sociaux dans d’autres sociétés que l’occident sont beaucoup plus larges que chez nous où on se limite à « papa-maman-enfant ». Il y a donc des constantes dans toute l’humanité et des choses qui différent d’une sociét éà l’autre. Il n’y a pas de théorie universelle.

On considère que la psychiatrie classique inventée à la fin du XIXème siècle s’est épuisée du fait qu’elle a fait des descriptions de plus en plus fines et que, du coup, le sujet échappait de plus en plus. Il n’y avait jamais un sujet dans la clinique qui collait parfaitement avec les cases proposées par les aliénistes. Il y a eu l’invention des neuroleptiques qui a également marqué un arrêt dans la réflexion sur la maladie mentale. Les médicaments ont permis de maintenir les gens dans leur milieu familial, pris en charge en ambulatoire, accueil en hôpital de jour ou centre d’accueil. Aujourd’hui, on invente plus de tableaux, de signes de la maladie ; on ne produit plus de description.

Maintenant, la nosographie psychiatrique, l’étude de toutes les maladies et de leur classification, a considérablement changé, et s’est axé uniquement sur une suite de description de troubles du comportement. Ces troubles vont être listés sans qu’on regarde d’où viennent ces troubles :
- Troubles du comportement alimentaire (boulimie, anorexie, hyperphagie …)
Il s’agit de descriptions et de statistiques. L’inconvénient avec cette façon de faire est qu’on a de nouveau perdu le sujet. Il a disparu dans la masse des statistiques. Le sujet est dans sa singularité. Actuellement, on a une grande critique sur les nosographies contemporaires, la DSM 4 (classification américaine : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) et la CIM 10 (classification française : classification internationale des maladies mentales). Il s’agit de classifications des maladies mentales basées sur la liste de tous ces comportements. Leurs buts sont scientifiques, pour avoir un vocabulaire commun entre toutes les disciplines. Ces classifications se revendiquent d’être purement scientifiques, purement objectifs. On se veut en dehors de toute subjectivité, de tout parti pris idéologique. Cela est tout à fait faux : le DSM 4 a été modifié à de nombreuses reprises pour des raisons sociales et politiques. Par exemple, pour bien marquer le coté soi-disant « sans principe » de cette nomenclature, c’est par un vote obtenu sous la pression des psychiatres homosexuels de Los Angeles que la section « homosexualité » a été retirée de la liste du DSM ! Il y a eu d’autres modifications au niveau des assurances : certains diagnostics avaient une influence sur le coût des assurances américaines ; ou au niveau des responsabilités légales par rapport à la justice. Par exemple, la personnalité multiple, c’est quelqu’un qui passe d’une personnalité à l’autre (Dr Jeckill and Mr Hyde) : il a des coupures d’une identité à l’autre. Il y a des gens qui ont 20 ou 30 personnalités : cela est reconnu dans la psychiatrie américaine. Il y a eu des procès où l’expert psychiatre a eu énumérer et distinguer les 14 personnalités ! La défense a pu trouver un autre expert qui a démonter qu’il y avait 30 personnalités ! Ces classifications du DSM et du CIM sont très marquées par la culture du pays qui les produit. Nos classifications modernes ne sont pas plus satisfaisantes que les précédentes.

La question qui reste en suspend dans tous ces apports psychiatriques. On peut dire que c’est dans l’enfermement que la psychiatrie classique trouve son origine. Dès lors que les fous sont enfermés, ils vont donner lieur à ue observation. Il y a lieu de donner un discours à la science. L’essort de la science moderne et de l’universalisation produit la ségrégation. L’enfermement serait une pratique, un traitement moral, voire humanitaire ; la ségrégation se présente comme produit de l’émergence du discours de la science. Un psy comme Lacan avait beaucoup interrogé les psychiatres sur le plan social pour qu’ils ne soient pas le produit de cette ségrégation scientifique. La psychanalyse est née de cet aspect du discours scientifique qui vient évacuer le sujet. La psychanalyse est comme une renaissance du sujet qui a été évacué par le discours scientifique trop évacuant.

La psychanalyse à travers la vie et l’œuvre de Sigmund Freud
Il est d’une famille juive. Son père a 40 ans et deux grands fils quand il épouse en secondes noces la mère de Freud. Il aura avec elle huit enfants dont Sigismund est l’aîné. Il est déjà oncle à sa naissance. Ses belles-sœurs vont jouer un rôle un peu de mère aussi, il aura du mal à se retrouver dans les générations de sa famille : cela apparaîtra dans sa propre analyse. La famille va s’installer à Vienne. Dans les années 1860, il va entamer des études médicales à Viennes en neurophisiologie. Il aura deux maîtres qui étaient les chefs de file du mouvement mécanisiste. On était à une époque d’un grand essort scientifique. On fait de grandes découvertes à cette époque-là, visant à comprendre comment fonctionne l’humain. C’est à cette époque qu’on découvre que les fonctions vitales (le fait de manger) ne sont qu’un échange d’énergie entre matière vivante et matière non vivante. La vie peut être étudiée à partir de la physique, de la chimie et de la biologie. Le mystère de la vie tombe : l’être vivant n’est plus né directement d’une divinité. Freud est un chercheur, un scientifique. Il est loin de Mme Irma avec son jeu de tarot ! Il travaille dans des laboratoires, il publie des articles. Il devient un neurophisiologique reconnu. On lui confie des études telles que l’identification des glandes sexuelles des anguilles … Il va étudier le système nerveux d’une larve, etc. Il a écrit des articles neurologiques très importants, en particulier sur les troubles du langages qu’on appelle l’aphasie. Avant de s’intéresser à la psychologie, il était axé sur la neurologie.
Ce sont des conditions économiques et familiales qui vont le conduire à travailler en cabinet privé. Les chercheurs ne gagnaient pas beaucoup d’argent. Il voulait se marier, il était l’aîné et avait des responsabilités familiales. Il avait besoin de gagner plus d’argent et il accepte donc de travailler comme médecin dans le privé : il va travailler dans des cliniques psychiatriques privées dirigées par des grands spécialistes de la neuropathologie (conception organisiste de la psychiatrie). Il va travailler sur des susbtances comme la cocaïne utilisée comme anesthésiant local. Dans ces cliniques privées, il y avait beaucoup de patientes hystériques. On avait identifié l’hystérie comme un trouble mental dont on avait aucune idée de l’originie. Comme traitement, on proposait de les « chouchouter » : hydrothérapie, massages. Freud massait ses hystériques mais, en même temps, il écoutait ce qu’elles racontaient : il ne se contentait pas de les objectiver. Au contraire, il rentrait dans l’échange avec elles. Il s’intéresse à la nature de ce trouble tout à fait mystérieux observé plus chez les femmes que chez les hommes.

(désolée, j'ai du quitter le cours avant la fin )